Hay encuentros profesionales de los que una vuelve con respuestas y otros, quizá más interesantes, de los que vuelve con mejores preguntas.
Estos días he participado en Sevilla en los XX Documentos Jurídico-Psiquiátricos de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, dedicados este año a los retos jurídicos y psiquiátricos que plantean las redes sociales y la inteligencia artificial.
El formato me ha resultado especialmente estimulante: ponencias relativamente breves y mucho espacio posterior para discutir. Psiquiatras, magistrados, fiscales y juristas hablando sobre los mismos problemas desde lugares necesariamente diferentes.
Y eso obliga a pensar.
Mi intervención llevaba por título: ¿Libertad digital o desprotección? Menores, neurodesarrollo y salud mental en el entorno online. La pregunta era deliberadamente incómoda porque creo que buena parte del debate público se ha instalado en una falsa elección: o defendemos la libertad de niños y adolescentes en el mundo digital o los protegemos de él.
No creo que ninguna de las dos posiciones, formuladas así, nos lleve demasiado lejos.
Ni las redes están destruyendo una generación ni podemos decir que no pasa nada
Probablemente este sea el primer problema cuando hablamos de redes sociales y salud mental adolescente: nos gustan mucho más las afirmaciones rotundas que la incertidumbre.
La evidencia disponible no permite afirmar que las redes sociales estén causando por sí solas el aumento de los problemas de salud mental de niños y adolescentes. Las asociaciones entre tiempo de uso y síntomas de ansiedad o depresión existen, pero en términos generales son pequeñas, heterogéneas y difíciles de interpretar causalmente.
Además, la relación puede funcionar en ambas direcciones.
Un adolescente puede sentirse peor por determinadas experiencias digitales, pero un adolescente deprimido, aislado o con ansiedad social también puede aumentar considerablemente su tiempo online. A veces el entorno digital actúa como precipitante; otras, como amplificador o mecanismo de mantenimiento. Otras veces es fundamentalmente una consecuencia del problema previo. Y también puede proporcionar apoyo, pertenencia, información o relaciones significativas.
Por eso hay una frase que me parece especialmente importante:
Asociación no significa causalidad. Pero ausencia de una causalidad simple tampoco significa irrelevancia clínica.
El problema de seguir contando horas de pantalla
Durante años hemos reducido gran parte de esta conversación a una pregunta: ¿cuántas horas pasa delante de una pantalla?
Es una información útil, pero tremendamente pobre.
No es equivalente pasar dos horas hablando con amigos, jugando, creando contenido, viendo vídeos de forma compulsiva durante la madrugada o recibiendo de manera reiterada contenidos relacionados con autolesión, dietas extremas o insatisfacción corporal.
Por eso me resulta más útil hablar de exposoma digital: considerar no solo cuánto tiempo existe exposición, sino a qué edad comienza, a qué contenidos, en qué contexto, mediante qué tipo de interacción y en qué persona concreta.
La pregunta deja entonces de ser:
“¿Cuánto usa el móvil?”
y empieza a parecerse mucho más a las preguntas que hacemos habitualmente en medicina:
¿Quién está expuesto, a qué, cuándo, cómo y con qué vulnerabilidad previa?
La edad importa: hablamos de cerebros en desarrollo
Un adolescente no es un adulto pequeño, pero tampoco es un ser incapaz de tomar decisiones.
La adolescencia es una etapa de enorme aprendizaje, exploración, construcción de identidad y progresiva autonomía. También es un periodo en el que la valoración social, la pertenencia al grupo y determinadas recompensas adquieren una enorme relevancia mientras continúan desarrollándose las capacidades de planificación, inhibición y regulación de la conducta.
Esto no justifica negar la autonomía adolescente.
Justifica hablar de autonomía progresiva.
Y obliga a introducir algo que a veces desaparece del debate sobre la responsabilidad individual: el entorno también participa en la conducta.
Cuando el entorno está diseñado para que resulte difícil parar
El scroll infinito, la reproducción automática, las notificaciones, las recompensas variables o determinados sistemas de recomendación no aparecieron por casualidad.
Son decisiones de diseño.
No podemos concluir de ahí que una determinada funcionalidad “cause” una enfermedad mental. Sería científicamente insostenible. Pero tampoco deberíamos tratar las plataformas como simples tablones neutrales en los que el usuario decide libremente entrar, permanecer o marcharse.
Una interfaz puede eliminar puntos naturales de parada. Un algoritmo puede aprender rápidamente qué contenido consigue que una persona permanezca más tiempo. Y una secuencia personalizada puede terminar siendo muy diferente para dos adolescentes que aparentemente utilizan la misma red social.
Esto resulta especialmente relevante cuando existen vulnerabilidades previas.
En mi ponencia utilicé el TDAH como ejemplo. La impulsividad, las dificultades de autorregulación o una mayor sensibilidad a recompensas inmediatas pueden interactuar de forma diferente con determinadas características del entorno digital. Algo parecido puede ocurrir, mediante mecanismos distintos, en adolescentes con ansiedad social, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, antecedentes de autolesión, trauma o una intensa sensación de soledad.
La misma plataforma no se encuentra con el mismo adolescente.
¿Qué vemos realmente en las consultas de Salud Mental?
Esta fue una cuestión especialmente interesante al compartir la jornada con profesionales del Derecho.
A nuestras consultas no suele llegar un adolescente porque “usa mucho Instagram” o “pasa cuatro horas con el móvil”.
Nos llega porque no duerme, está deprimido, se ha aislado, ha dejado de funcionar académicamente, se autolesiona, presenta una preocupación extrema por su cuerpo o ha desarrollado una relación con el entorno digital que ya no consigue interrumpir.
Y nuestro trabajo consiste, entre otras muchas cosas, en averiguar qué papel está desempeñando lo digital en ese cuadro.
En algunos problemas la relación parece más consistente: la interferencia del uso nocturno con el sueño, el ciberacoso, la exposición a determinados contenidos relacionados con autolesión o la influencia que pueden ejercer la comparación social y ciertos contenidos sobre adolescentes vulnerables respecto a su imagen corporal.
Pero de nuevo debemos ser rigurosos: encontrar una asociación poblacional no permite reconstruir automáticamente la causalidad en un paciente concreto.
Esta distinción es importante para la Psiquiatría.
Y, después de estos días en Sevilla, tengo todavía más claro lo importante que resulta también para el Derecho.
La inteligencia artificial introduce algo diferente
Y en mitad de este escenario ha aparecido la inteligencia artificial generativa.
Hasta ahora hablábamos fundamentalmente de sistemas capaces de seleccionar y recomendar contenido. Ahora hablamos de sistemas que además conversan, recuerdan, personalizan sus respuestas y pueden simular reciprocidad.
Ese cambio me parece cualitativamente importante.
Una IA conversacional puede ofrecer información, apoyo, accesibilidad y posibilidades enormemente interesantes. También puede proporcionar respuestas inadecuadas, reforzar determinadas creencias o generar en algunos usuarios una percepción de comprensión o intimidad que excede lo que realmente existe.
En menores tenemos todavía muchas más preguntas que respuestas.
Por eso conviene evitar también aquí los dos extremos: presentar la IA como una amenaza inevitable para la salud mental o introducirla sin preguntarnos qué salvaguardas necesita cuando quien está al otro lado es un niño o un adolescente.
Proteger no significa prohibir
Esta ha sido otra de las ideas sobre las que más he pensado estos días.
Cuando identificamos un posible riesgo para los menores, nuestra reacción inmediata suele ser plantear una prohibición. Pero que una medida parezca protectora no significa automáticamente que sea eficaz.
Necesitamos saber qué riesgo queremos reducir, a qué edades, mediante qué intervención y con qué resultados. Y también medir sus posibles efectos no deseados.
Las familias tienen, por supuesto, una responsabilidad fundamental: acompañar, educar, establecer límites y ayudar a construir progresivamente la autorregulación.
Pero hay cosas que una familia sencillamente no puede hacer.
No puede auditar un algoritmo de recomendación. No conoce todas las inferencias que una plataforma realiza sobre su hijo. No puede modificar cómo está construida una interfaz. Y tampoco parece deseable convertir la protección de un adolescente en vigilancia permanente precisamente durante una etapa en la que debe conquistar espacios crecientes de autonomía.
Responsabilidad compartida, pero no simétrica
Quizá esta sea la idea principal que quise llevar a Sevilla.
La responsabilidad ante el entorno digital es compartida, pero no simétrica.
El niño y el adolescente tienen que aprender progresivamente autorregulación y pensamiento crítico.
Las familias deben acompañar y establecer límites adecuados a la edad.
La escuela tiene una función imprescindible de alfabetización digital y detección.
Los profesionales sanitarios tenemos que incorporar la historia digital a nuestra exploración clínica sin moralizar ni convertir cualquier uso intensivo en una enfermedad.
Los poderes públicos tienen que proteger derechos y regular de manera proporcionada.
Y quienes diseñan productos digitales utilizados masivamente por menores también tienen responsabilidad sobre las decisiones de diseño que adoptan.
Porque no parece razonable convertir la capacidad de autorregulación del menor y la supervisión de su familia en las principales barreras de seguridad frente a sistemas que ellos no han diseñado y cuyo funcionamiento no controlan.
Psiquiatría y Derecho necesitan hablar entre sí
Esta es probablemente la principal reflexión que me traigo de los Documentos Jurídico-Psiquiátricos.
La Medicina puede estimar riesgos, describir asociaciones, estudiar mecanismos y señalar vulnerabilidades. Pero no puede decidir por sí sola qué grado de riesgo justifica limitar un derecho, qué medida es proporcionada o dónde debe situarse jurídicamente la responsabilidad.
El Derecho, por su parte, necesita comprender qué sabemos realmente sobre neurodesarrollo y salud mental, pero también qué no sabemos y con qué grado de certeza hacemos determinadas afirmaciones.
Por eso me ha gustado especialmente el formato de estas jornadas. No consistía únicamente en escuchar sucesivamente a especialistas hablar de sus respectivos campos. Después había que sentarse a discutir.
Y cuando psiquiatras, magistrados, fiscales y juristas empiezan a hacerse preguntas unos a otros aparecen matices que difícilmente surgen dentro de nuestra propia disciplina.
Me he vuelto de Sevilla con algunas ideas más claras y con bastantes preguntas nuevas.
Una de ellas resume bien mi intervención:
¿Qué condiciones debemos construir para que la libertad digital de niños y adolescentes sea compatible con su protección y con su neurodesarrollo?
Creo que la respuesta no estará en elegir entre libertad y protección.
Estará en aprender a hacer compatibles ambas.
